Протезирование межпозвоночного диска

lifehealthcare.com.au

Хочу немного обсудить протезирование межпозвоночных дисков (артропластику). Эта тема в интернете сейчас крайне популярна. Конечно, современные протезы надежны, показывают красивые картинки на функциональных рентгенограммах при использовании их по показаниям и при правильной установке. И тем не менее существуют полярные мнения на счет артропластики. Не смотря на кажущую привлекательность метода (казалось бы, как хорошо сделать операцию, но при этом сохранить движения в пораженном сегменте и не повредить тем самым соседние), эффективность методики до сих пор не доказана.


Основная полемика идет между артропластикой и артродезом. Я поясню ниже, что иногда напрямую сравнивать их некорректно.

Большинство работ, которые сравнивают эффективность применения протезов межпозвоночных дисков есть в открытом доступе, я постарался выбрать обзоры литературы для наиболее полной картины и исключения факта спонсирования исследований мед.фирмами (говоря об имплантах, в такие исследования стоит верить с осторожностью). 

1. Freeman B. J. C., Davenport J. Total disc replacement in the lumbar spine: a systematic review of the literature //European Spine Journal. 2006. 

2. van den Eerenbeemt K. D. et al. Total disc replacement surgery for symptomatic degenerative lumbar disc disease: a systematic review of the literature //European Spine Journal. 2010.

3. Yajun W. et al. A meta-analysis of artificial total disc replacement versus fusion for lumbar degenerative disc disease //European Spine Journal. 2010.

4. Jacobs W. C. H. et al. Total disc replacement for chronic discogenic low back pain: a Cochrane review //Spine. 2013.

Как мы видим, даже самые современные протезы не доказали какой бы то ни было эффективности по сравнению с обычной фиксацией в ближайшие сроки. Рандомизированных исследований с большим периодом наблюдений мне найти не удалось.

Отдельно хочу выделить из приведенных мною ссылок Cochrane review, который вызывает наибольшее доверие. В этом обзоре, авторы не нашли значимых различий в результатах между артродезом и протезированием. Так же они отметили, что развитие болезни смежного сегмента (ASD) и дегенерации фасеточных суставов после артропластики до сих пор не были должным образом оценены. По сути я сейчас занимаюсь обзором обзора литературы, но сказанное говорит не в пользу протезов, так как они по-прежнему остаются менее изученными по сравнению с процедурами артродеза.

Но это, как мне кажется, не главный минус. Главное отличие артропластики в цене. Сейчас протезы стоят в 2 раза дороже винтов. К тому же, установка таких имплантов за счет средств федерального бюджета сильно ограничена (если вообще существуют квоты на протезы дисков, точно я этого не знаю). Получается, что большинство пациентов в нашей стране вынуждены покупать имплант за собственные деньги, что дает еще большую разницу в цене по сравнению с процедурой артродеза. При этом выгода от применения этих имплантов не доказана. Похоже на модель эффективного бизнеса. Замечаете?

medkiozk.com

В нашей стране и Европе последнее время стали популярны протезы Spinal Kinetics m6. Они пока не одобрены FDA. Но будем надеятся, что рандомизированное исследование, которое они проводят, покажет хорошие результаты. До этих пор эффективность этих имплантов, несмотря на то, что они пользуются явной популярностью среди пациентов (здесь возможно замешан хороший маркетинг), остается под вопросом.

На одном из форумов мне апеллировали о том, что люди, которым поставили протезы пишут об хороших и отличных результатах. Те же, кто оперировался стандартно с применением транспедикулярной конструкции и артродеза сообщают о множестве проблем.

Здесь мы сталкиваемся с тем, что приходится сравнивать мнение отдельных людей с результатами научных исследований. Попробуем разобраться. Если взять всех людей в интернете и выделить из них две группы: (1) перенесшие процедуру артродеза и (2) пациенты с протезами, то окажется, что осложнений и повторных операций у людей, в первой группе (артродез) будет намного больше...

Почему? Ведь я пытался доказать выше, что разницы нет. Вот в чем тут дело: не стоит забывать, что протезы ставятся по показаниям. То есть изначально пациенты во второй группе (протез) будут в лучших условиями, у них меньше дегенеративных изменений, они моложе. Риск осложнений в этой группе будет меньше. С другой стороны, в группе, где проводился артродез, будет большая доля пациентов с выраженными дегенеративными изменениями, с длительно существующими проблемами (которые после операции так же долго уходят или совсем не уходят). На выходе мы получим разницу в результатах.

aaos.org

Проспективные рандомизированные исследования - это не просто красивые слова. Исследования планируются, пациенты отбираются туда по определенным критериям. Распределение по группам - случайное. Это все делается для того, чтобы группы были сопоставимы, а результаты точными. В медицине существуют уровни доказательности. Проспективные рандомизированные исследования - 1-ый уровень, а ретроспективные исследования (мой пример и то в случае, если параметры были бы одинаковыми) лишь 3-ий уровень.

Поэтому мне кажется, что следует перед выбором лечения понимать выгоду от применения конкретной технологии, а не слепо доверять рекламе или мнению интернет-сообщества.

Ссылки по теме:

Межостистые фиксаторы: доказали ли эффективность динамические системы?