Привожу в качестве записи интересную статью Эрдеса Ш.Ф., Фоломеевой О.М. из журнала Научно-Практическая Ревматология (2010. № 4. С. 87-93) "Остеохондроз - особенности отечественной интерпретации болезни" в которой представлен интересный взгляд на проблему дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Хочу отметить, что в настоящее время среди врачей-специалистов по патологии позвоночника термин "остеохондроз" встречается довольно редко. Но статья не теряет своей актуальности для широкой общественности с целью ознакомления. Используйте Глоссарий, если какие-то термины вызывают затруднение.
В России с 60-х годов прошлого столетия широко применяется термин "остеохондроз позвоночника", предложенный A. Hildebrandt еще в 1935 г. В то же время ни в одной из развитых стран мира, ни в одной медицинской классификации дегенеративно-дистрофических заболеваний нет нозологической единицы "остеохондроз позвоночника". С чем это связано, почему у нас и в этом вопросе "свой путь"? В первую очередь следует упомянуть, что имеется несколько не сильно отличающихся друг от друга хорошо известных и понятных отечественных определений остеохондроза, среди которых наиболее распространено предложенное Я.Ю. Попелянским: "остеохондроз (новолат. osteochondrosis: греч. osteon - кость + греч. chondros - хрящ + лат. - osis) позвоночника - полифакторное дегенеративное заболевание позвоночно-двигательного сегмента, первично поражающее межпозвонковый диск, а вторично - другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему" [1-4].
Парадигма "остеохондроза" с легкой подачи отечественных неврологов (многие из которых в дальнейшем были переименованы в вертебрологов - медицинская специальность, которая в нашей стране не существует и которой не обучают специально) уже более 40 лет властвует над умами практических врачей нашей страны. Результатом этого учения стало то, что сегодня практически любая боль в области спины считается верным признаком пресловутого остеохондроза позвоночника [5]. Происходит это потому, что сам термин "остеохондроз" превратился в синоним неврологического обозначения боли в области спины. При этом желательно (хотя и не обязательно) подтвердить этот "диагноз" при рентгенографии. И он практически всегда подтверждается!
Почему-то авторов - приверженцев теории остеохондроза - не смущает то, что во всем мире, говоря о вертеброгенном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков, спондилоартроз, а вовсе не остеохондроз в нашем понимании. По-видимому, "их остеохондроз" - это что-то отличное от "нашего остеохондроза". В "их" понимании, остеохондроз, хондроз, артроз, выпячивания дисков и грыжи дисков - вовсе не одно и то же, не признаки эволюции одного патологического процесса.
В открытой англоязычной версии энциклопедии Wikipedia остеохондроз определяется "как семейство ортопедических заболеваний суставов, встречающееся у детей и быстро растущих животных (обычно у свиней, лошадей и собак). Они связаны с нарушением (прекращением) кровоснабжения кости, обычно в области эпифиза, приводящим к развитию локализованного остеонекроза, за которым, как правило, следует восстановление кости. Эта патология проявляется как фокальное нарушение энхондральной оссификации, имеющее мультифакторную этиологию". Остеохондроз развивается преимущественно у мальчиков, в первой, реже второй декаде жизни [6].
Еще в одном определении остеохондроз представлен как гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся общими признаками в виде поражения костей незрелого скелета, вовлечения эпифизов, апофизов или эпифизоидных костей и рентгенографическими изменениями в них: фрагментация, коллапс, склероз и часто реоссификация с восстановлением контура кости [7]. Указывается, что, например, позвоночный остеохондроз - болезнь Шейерманна - может быть причиной формирования кифоза верхних отделов спины, вплоть до развития горба [8]. Таким образом, учитывая приведенные определения, действительно, наш остеохондроз и их остеохондроз - это абсолютно противоположные понятия.
Следует учитывать, что если хондроз - это дистрофическое изменение только дискового хряща, то остеохондроз - дистрофическое изменение диска и прилежащих к нему тел позвонков. (Хотя, наверное, в соответствии с нашим определением правильнее было бы назвать эту патологию хондроостеозом, учитывая эволюцию процесса - первичность патологии межпозвонкового диска с последующим вовлечением в процесс тел позвонков.) Хотелось бы отметить также, что грыжи дисков могут образоваться только при разрыве диска, причем в любом возрасте, но чаще у молодых людей и даже детей и редко у пожилых, у которых диск ослаблен дистрофическим процессом.
Острая боль в спине обычно (до 90% случаев) носит характер доброкачественного, саморазрешающегося в течение 1 мес процесса, в остальных случаях она становится хронической. Причин хронизации боли может быть несколько, однако основными считают развитие и прогрессирование какой-либо патологии и неадекватное лечение самой острой боли.
Специфическая боль в спине является симптомом определенного заболевания, нередко - тяжелого и даже угрожающего жизни (онкологического, включая метастазы в позвоночник; инфекционного - туберкулез, остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс и др.; воспалительного, - например, анкилозирующий спондилит и другие спондилоартриты; травматического и остеопоротического перелома позвонка; аневризмы брюшной аорты; гинекологических, урологических и почечных заболеваний; стеноза позвоночного канала и синдрома "конского хвоста" и др.). Специфической БНС часто сопутствуют характерные для основного заболевания "знаки угрозы" ("red flags"), помогающие врачу заподозрить у пациента наличие серьезной патологии и целенаправленно обследовать его (предпочтительнее с привлечением соответствующего специалиста) для установления правильного диагноза и проведения лечения.
Радикулярная (корешковая) БНС, включая ишиалгический синдром, является следствием сдавления спинномозгового корешка. Ведение больных с радикулярной БНС - прерогатива невролога, при особых показаниях требуется участие нейрохирурга. На практике же такие пациенты часто прибегают к помощи мануальных терапевтов.
И, наконец, самая частая, неспецифическая, БНС не связана с какими-либо висцеральным заболеванием, серьезной патологией позвоночника, спинного мозга и его корешков. Многие современные, в основном зарубежные, авторы подчеркивают, в частности, отсутствие параллелизма между наличием рентгенологических признаков дегенеративных изменений в позвоночнике, с одной стороны, и появлением или интенсивностью БНС - с другой [11-15].
Таким образом, нельзя отождествлять каждый случай развития эпизода боли в спине (после обязательного исключения специфической БНС) с чаще всего имеющимися у больного "дегенеративно-дистрофическими" изменениями позвоночника, ставя "привычный" диагноз "обострение (!) остеохондроза" или просто "остеохондроз". И вполне обоснованно плановая рентгенография позвоночника не входит в рекомендации по обследованию больных с синдромом неспецифической БНС [17]. Такие больные не нуждаются в обязательной консуль-тации невролога, а должны лечиться у семейного врача, участкового терапевта или врача общей практики [11]
Однако в отечественной литературе до настоящего времени роль нарушения биомеханики двигательного акта и дисбаланса мышечно-связочно-фасциального аппарата в развитии дорсалгий обсуждается лишь при отсутствии рентгенологических признаков дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике [18], которые рассматриваются как закономерная основа большинства не только корешковых, но и других болевых эпизодов в спине.
Вся патология собственно позвоночника и формирующих его структур (кроме травм) представлена в МКБ-10 рубрикой "Дорсопатии" (М40-М54; см. приложение). В нее включены основные "Спондилопатии" - "Анкилозирующий спондилит" (М45) и "Спондилез" (М47). Последний также обозначен как "Артроз, или остеоартроз позвоночника и дегенерация дугоотростчатых суставов". В разделе "Другие дорсопатии" (М50-М54), помимо "Дорсалгии", о которой говорилось выше, подробно дана классификация "Поражений межпозвонковых дисков" (М50) в различных отделах позвоночника, включая их дегенерацию, смещение и узлы (грыжи) Шморля, как сопровождающиеся, так и не сопровождающиеся неврологическими проявлениями (миелопатия, радикулопатия).
А где же столь любимый отечественными врачами, в основном неврологами, "остеохондроз", т. е. диагноз, который обычно ставят в поликлиниках большинству больных с синдромом БНС? Попытка отыскать этот диагноз в VI статистическом классе МКБ-10 ("Болезни нервной системы") оказывается безуспешной: такого термина там нет. Интересно, что, изучив талоны посещения врача поликлиническими больными из 4 областей РФ, отнесенных к вышеуказанному XIII статистическому классу БКМС, за 1998 г. (всего проанализировано 55 623 талона), мы установили, что доля талонов с диагнозами "остеохондроз; обострение остеохондроза" составила более 54% [19]. Полагаем, что к настоящему времени она, к сожалению, не снизилась. Обратил на себя внимание факт, что этот диагноз кодировался статистиками либо как "Спондилез и связанные с ним состояния", либо как "Болезни межпозвонковых дисков", либо как "Другие болезни шейного отдела позвоночника" или "Неуточненные болезни позвоночника". Итак, медицинским статистикам приходилось определенным образом приспосабливать традиционный диагноз "остеохондроз" к терминам и рубрикам МКБ.
В разделе "Деформирующие дорсопатии" МКБ-10 (М40-М43), кроме кифоза, лордоза, сколиоза, находим, наконец, "Остеохондроз позвоночника" (М42). К нему отнесены "Ювенильный остеохондроз позвоночника" - болезнь Шейерманна - поражение апофизов позвонков (1925) и болезнь Кальве - поражение тел позвонков (1935) вследствие локального нарушения васкуляризации кости (M42.0). Здесь же (что подразумевает их патогенетическую и клиническую близость) находится "Остеохондроз позвоночника у взрослых" (M42.1).
Ясно, что кратко охарактеризованный выше остеохондроз (преимущественно ювенильный), включая остеохондроз позвоночника - болезнь Шейермана и болезнь Калве, а также, скорее всего, и остеохондроз позвоночника у взрослых, - объединенный с ними в единой классификационно-статистической рубрике MКБ-10, не являются аналогом "дегенеративно-дистрофического" поражения структур позвоночника у людей зрелого и пожилого возраста, обозначаемого в России как "остеохондроз".
В некоторых иностранных справочниках (например, в словаре американских неврологов) в разделе "Остеохондроз" отдельно упоминается "межвертебральный (остео)хондроз" как "дегенеративное поражение дисковертебральных сочленений позвоночника с характерными радиографическими проявлениями в виде сужения межпозвоночных промежутков и реактивного склерозирования верхних и нижних поверхностей тел позвонков". Таким образом, в данном контексте термином "остеохондроз позвоночника" обозначается рентгенологический симптомокомплекс, а не клинически определенное заболевание.
В современной зарубежной литературе термин "остеохондроз позвоночника" (исключая ювенильный остеохондроз) фактически отсутствует в отличие от чрезвычайно широкого его использования, даже без уточнения того, что речь идет о позвоночнике, в практике отечественных врачей.
Откуда же в отечественной медицинской практике появился остеохондроз? В основу учения о дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника легли патологоанатомические исследования Ch.G. Schmorl и его школы (1928), предложивших обозначать изменения в межпозвонковом диске и прилежащих к нему телах позвонков как межкорпоральный остеохондроз (osteochondrosis inter-corporalis), в 1858 г. G. Reiner назвал остеохондрозом дегенерацию межпозвонкового диска, а в 1897 г. R. Beneke, обнаружив различные дистрофические изменения в позвоночнике, обозначил их собирательным термином "спондилез". В 1933 г. Hildebrandt ввел более расширенный термин "остеохондроз позвоночника", имея в виду, однако, прежде всего распространенные дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков.
В свою очередь спондилез, рассматриваемый как англоязычный эквивалент остеохондроза, определяется одними авторами как процесс избыточного подсвязочного костеобразования под передней продольной связкой - спондилезный остеофитоз [22], не связанный с дистрофическими изменениями межпозвонкового диска и не имеющий отношения к собственно продольной связке, а другими - как обызвествление передней продольной связки на ограниченном участке [21].
Наиболее дифференцированное разделение рентгенологических проявлений дистрофического поражения позвоночника представила еще в 1961 г. Н.С. Косинская, выделив остеохондроз, спондилез, хрящевые грыжи (Шморля), обызвествление диска, фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье), деформирующий артроз межпозвоночных и реберно-позвоночных суставов и др. [23].
Особую терминологическую (и не только!) путаницу внесло использование термина "остеохондроз" не только для обозначения обнаруживаемых рентгенологических изменений в позвоночнике (сужение межпозвонковой щели, субхондральный склероз кости, краевые остеофиты и др.), но и в качестве синонима связываемой с ними неврологической патологии. Так, известный отечественный невролог-вертебролог (!) Я.Ю. Попелянский (см. выше данное им определение остеохондроза) связывает остеохондроз с практически обязательной неврологической симптоматикой. Он пишет: "Позвоночник - это не только позвонки, суставы, диски, связки, это еще и сложно иннервируемые мышцы данного органа. Соответствующие изменения в нервной системе (с момента включения патологии позвоночно-двигательных сегментов) во всех случаях будут вертеброгенными" [2]. Я.Ю. Попелянский разработал клиническую классификацию синдромов остеохондроза позвоночника, разделив их на компрессионные, рефлекторные и миоадаптивные. В статье, посвященной 80-летнему юбилею ученого, указывается, что, защитив в 1963 г. докторскую диссертацию "Шейный остеохондроз", "он положил этим начало научной эпопеи по изучению остеохондроза позвоночника... и создал (отечественную) вертеброневрологическую школу" [3]. Эта "эпопея" продолжается до настоящего времени!
Остеохондроз позвоночника в отечественном справочнике "Вертебрология в терминах, цифрах и рисунках" (2005) [21] определяется как "исторически сложившийся термин (выделено нами. - Авт.), используемый для обозначения дегенеративно-дистрофического поражения межпозвонкового диска и субхондральных отделов позвоночника". Еще раньше в руководстве "Остеохондроз позвоночника" Н.М. Жулев и соавт. указывали, что в литературе, в основном рентгенологической, для обозначения невоспалительных, дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике используются, кроме остеохондроза, и другие термины - спондилез, хондроз, дискоз, дископатии, деформирующий артроз межпозвонковых и реберно-позвоночных суставов, спондилоартроз и др. [4].
Кроме того, незнание как рентгенологами, так и клиницистами признаков дистрофических изменений позвоночника (хондроз, остеохондроз, спондилоартроз, спондилоз, фиксирующий гиперостоз и др.) ведет к гипердиагностике: эти виды патологии находят там, где их нет. Нередко остеохондрозом называют все перечисленные дистрофические изменения в силу незнания различий между ними. К остеохондрозу по недоразумению относят и грыжу диска, которая является следствием его разрыва, причем, как правило, нормального диска, а не измененного дистрофическим процессом. Поэтому называть грыжу диска остеохондрозом так же неверно, как разрыв мениска в коленном суставе - остеоартрозом.
В Информационно-методическом письме, подготовленном и изданном в 2002 г. МЗ РФ и НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко "Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины" также подчеркивается, что формулировка диагноза не должна строиться на основе этиологии (в случае остеохондроза - недоказанной. - Прим авт.) возникшего нарушения, а призвана отражать конкретное состояние (заболевание), приведшее больного к врачу или явившееся причиной госпитализации. В качестве неправильной формулировки диагноза в письме приводится пример: "Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Ишиалгия. Люмбализация". Правильный диагноз в данном случае должен звучать так: "Люмбаго с ишиасом на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (выделено нами. - Авт.). Люмбализация. (код М54.4)" [26]. Таким образом, даже авторы этого методического письма находились под гипнотическим влиянием парадигмы отечественного "остеохондроза"!
Таким образом, термин "остеохондроз" обозначает различные понятия у разных специалистов и в разных странах. В созданной и утвержденной ВОЗ МКБ-10 к остеохондрозу относятся, прежде всего, поражения костей и суставов у детей и подростков, являющиеся, по сути, следствием локальных ишемических некрозов, часто склонных к последующей регенерации с восстановлением контуров и функции суставов.
Термин "остеохондроз", применяемый для обозначения иных, в частности "дегенеративно-дистрофических", изменений именно в позвоночнике, усугубляющихся по мере взросления и старения человека, изначально и по существу относится лишь к патологии межпозвонковых дисков и отражает их морфологические и/или рентгеноанатомические изменения. Однако он "традиционно" использу-ется в нашей стране, во-первых, для обозначения не только межпозвонковых (дисковых), но и всех выявляемых невоспалительных изменений в структурах позвоночника, которые упоминались выше, что некорректно.
И, во-вторых, в любом случае остеохондроз, даже с указанием в диагнозе, что это остеохондроз позвоночника, не является (или не должен являться) клиническим понятием. Однако отечественные неврологи, другие специалисты и врачи общей практики отождествляют термин "остеохондроз" с большинством вертебральных и паравертебральных клинических синдромов. К последним относится и неспецифическая БНС, при которой доказано отсутствие непосредственной связи между широко распространенными в популяции дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике и возникающими болевыми ощущениями в спине. Поэтому остеохондроз в соответствии с выставляемыми больным диагнозами оказывается самым распространенным "заболеванием" среди всех болезней суставно-костно-мышечной системы в России.
В частности, этот термин может быть сохранен для обозначения стадиийных морфологических изменений в межпозвонковых дисках, обычно существующих бессимптомно и выявляемых рентгенологически. Но он не может быть аналогом всех клинических нарушений и клинических проявлений дорсопатий. Нельзя любую боль в спине бездумно обозначать как остеохондроз, что, к сожалению, широко практикуется в амбулаторной практике России и ведет к искажению клинических и статистических представлений о многообразии дорсальной патологии, как специфической, так и неврологической (радикулярной), особенно неспецифической. В этом плане определенным ориентиром при формулировке диагноза должны быть термины, используемые в МКБ-10, в соответствии с которыми проводятся кодирование и статистическая регистрация диагноза. В частности, мы считаем, что наиболее распространенный синдром неспецифических болей в пояснице так и должен называться (во всяком случае, пока ему не найдено более конкретное наименование) - "боль внизу (или в нижней части) спины - БНС" (М54.5). Однако нельзя не признать, что данный термин не вполне соответствует традициям отечественной медицины, стремящейся к выявлению этиологической сущности, патогенетических механизмов и определению нозологической принадлежности заболевания (состояния). Думается, что термин "БНС" не является окончательным, но в настоящее время необходим. Надеемся также, что и неврологи, занимающиеся проблемой боли в спине, придут к консенсусу в отношении единой номенклатуры ее проявлений, не противоречащей формулировкам МКБ-10.
Хорошо быть оригинальными и самобытными, но врачам следует разговаривать на одном языке, чтобы однозначно понимать суть используемых терминов. Однако существующая неразбериха в обозначении различных проявлений дорсопатий, "скрывающихся" в России под термином "остеохондроз", не способствует одинаковому пониманию и обозначению единой для населения всех стран патологии.
Ревматологи могут поделиться с другими специалистами успешным опытом наведения терминологического порядка в обозначении ряда ревматических заболеваний. Например, в середине ХХ в. развитие отечественной ревматологии нередко сопровождалось введением оригинальной терминологии, часто в соответствии с распространенными в те годы теоретическими постулатами.
Так, хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание суставов с деструкцией и нарушением функции называлось в те годы "инфекционным неспецифическим полиартритом" (сокращенно - "инфектартрит"), тогда как во всем мире оно было известно как ревматоидный артрит (РА) и именно так было представлено в МКБ тех лет (8-й и 9-й пересмотры).
Однако отечественные ревматологи по мере углубления знаний в данной области и расширения деловых контактов с зарубежными коллегами пришли к пониманию неадекватности такого "оригинального" присвоения нового имени давно известному ревматическому заболеванию и стали использовать общепринятый термин - "РА". Таким образом, был наведен порядок в оформлении диагноза и регистрации больных РА и, что важно, были созданы условия для плодотворного международного сотрудничества по этой проблеме.
Еще один пример. В СССР в ревматологии традиционно использовался термин "ревматизм" применительно к известному воспалительному заболеванию детей и подростков, развивающемуся в связи с носоглоточной инфекцией в-гемолитическим стрептококком группы А и поражающему суставы, кожу, нервную систему и, главное, сердце с формированием клапанных пороков. Был организован Институт ревматологии, призванный бороться с этим недугом.
Вместе с тем термин "ревматизм" во всем мире ассоциировался с различной воспалительной и невоспалительной патологией мягких тканей опорно-двигательного аппарата, обычно сопровождающейся болевыми ощущениями. Кстати, именно такое значение заложено в название одного из самых известных американских ревматологических журналов "Arthritis and Rheumatism". А наш "ревматизм" за рубежом и в МКБ имел названия - "ревматическая лихорадка" (РЛ), "острая ревматическая лихорадка" (ОРЛ) и "хронические ревматические болезни сердца" (ХРБС).
Неправильная терминология приводила к диагностической путанице и способствовала гипердиагностике "ревматизма", проблемы которого были не понятны зарубежными коллегам. Только с конца 90-х годов, после введения в России МКБ-10, направленного, в частности, на обеспечение межрегиональной и международной сопоставимости статистических данных о заболеваемости и причинах смерти населения, у нас повсеместно начали внедряться международные термины - "РЛ", "ОРЛ" и "ХРБС".
Этот процесс потребовал большой разъяснительной и образовательной работы среди ревматологов и врачей общей практики на местах, которую в те годы осуществляли в основном головной Институт ревматологии АМН СССР и главный внештатный ревматолог МЗ РСФСР акад. В.А. Насонова. Данной проблеме были посвящены рабочие совещания, конференции и многочисленные публикации в отечественных медицинских журналах.
Завершением этой работы явилась коллегиально подготовленная ведущими ревматологами России под руководством Института ревматологии "Классификация и номенклатура ревматической лихорадки", принятая в 2003 г. Конгрессом ревматологов России и включившая в себя формулировки критериев диагноза ОРЛ и ХРБС и современную терминологию [29]. К настоящему времени эта "перестройка" завершена, российские ревматологи говорят на одном языке друг с другом и с зарубежными коллегами.
Темы наших научных разработок, посвященных не таинственному "ревматизму", а известным во всем мире РЛ, ОРЛ и ХРБС, стали понятны и интересны ревматологам других стран. Параллельно отмечена очень важная закономерность: за последние годы существенно снизились официальные показатели заболеваемости бывшим "ревматизмом", а теперь - ОРЛ и ХРБС среди населения РФ, что мы связываем также с совершенствованием и унификацией диагностики и правильной статистической регистрацией болезни в соответствии с терминологией и рубрикацией МКБ-10.
Нам представляется, что подобную серьезную работу необходимо провести и в отношении термина "остеохондроз" (позвоночника), который не может отождествляться с той клинической картиной и тем каскадом патологических процессов, которые ему приписывают отечественные врачи.
Хотелось бы также отметить, что умозрительные утопические учения приносят вред медицине и больному, поскольку, создавая видимость научной обоснованности, тормозят развитие действительно продуктивных научных исследований. Ярким примером этого может служить отечественное изобретение - учение об остеохондрозе как причине не только всех болей в области позвоночника, но и практически всех болевых синдромов в опорно-двигательной системе [5]. Осознавая всю меру ответственности за столь жесткую критику учения об остеохондрозе и, опосредовано, его приверженцев, авторы хотят напомнить известное высказывание Овидия: "Tempora mutantur et nos mutantur in illis" - Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними".
1. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т.2,ч.1.Йошкар-Ола,1983;359 с.
2. Попелянский Я.Ю. Неврозы и остеохондрозы - самые распространенные мультифакториальные болезни человека. Вертеброневрология 1992;2:22-6.
3. Профессор Яков Юрьевич Попелянский (К 80-летию со дня рождения). Неврол вестн 1998;1-2.
4. Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника. Рук-во для врачей. СПб.,1999;3-9.
5. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубнов-ский С.М. "Поясничные" боли. М.: ОАО "Оригинал", 2001;144.
6. Osteochondrosis. htth://en.wikipedia.org/wiki/ Osteochondrosis
7. Ytrehus B., Carlson C.S., Ekman S. Etiology and pathogenesis of ostheochondrosis. Vet Pathol 2007;44(4):429-48.
8. Scheuermann's Disease-Orthogate-Improving orthopedic care, education and research with Internet technologies. Retrieverd on 2008-11-17.
9. Эрдес Ш., Фоломеева О.М. Инвалид-ность взрослого населения России, обусловленная ревматическими заболевани-ями. РМЖ, 2007;15(26):1946-50.
10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр (МКБ-10).ВОЗ1995;1(1):643-98.
11. Неспецифическая боль в нижней час-ти спины. Диагностика, лечение, преду-преждение. Клин. рекоменд. М.: ООО "Комплекс Сервис", 2008;3-70.
12. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl. 2):S169-S191. Chapter 3.
13. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15 (Suppl. 2):192-S300. Chapter 4.
14. Chju R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain. Am Int Med 2007;147:478-91.
15. Rowe L.J. Imaging of mechanical and degenerative syndromes of the lumbar spine. Clinical anatomy and management of low back pain. G.F. Giles, Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997;275-313.
16. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.В. Неотложная ортопедия. Позвоночник. М.: Медицина, 1995;59-66.
17. Bratton R.L. Assessment and manage-ment of acute low back pain. Am Family Phys 1999;60(8):2299-308.
18. Федин А.И. Дорсопатии (классифи-кация и диагностика) www.zhuravlev.info/modules.php ? name .News& file=article& sid=41
19. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. и др. Анализ структуры XIII класса болезней. Рос рев-матол 1998;1:2-7.
20. Остеохондроз. Остеохондропатии. БМЭ, т.18. М.:Сов. энциклопедия, 1982;46-59.
21. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. СПб.: Элби-СПб., 2005;7-171."
22. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. М.: Медицина, 1994.
23. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. Л.: Медгиз, 1961;202 с.
24. Кузнецов И.Ф. Вертеброневрология. Клиника, диагностика, лечение заболе-ваний позвоночника. Минск: Книжный дом, 2004;5-16.
25. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. Поясничные боли. М.Юниартприм, 2000; 132 с.
26. Использование Международной ста-тистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, деся-того пересмотра
(МКБ-10) в практике отечественной медицины. Информационно-методическое письмо МЗ РФ, НИИ соц. гигиены, экономики и управл. здравоохранением им. Н.А. Семашко. М., 2002;3-41.
27. Левит К., Вольф Т.Д. Замечания к терминологии вертебральных расстройств и нарушений функции опорно-двигательного аппарата. Вертеброневрология 1993;1:9-11.
28. Шостак Н.А. Дорсопатии - совер-шенствование терапевтических возмож-ностей. Труд пациент 2006;10:30-36. 29.Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. Современная классификация и но-менклатура ревматической лихорадки. Клин мед 2004;8:61-6.
В России с 60-х годов прошлого столетия широко применяется термин "остеохондроз позвоночника", предложенный A. Hildebrandt еще в 1935 г. В то же время ни в одной из развитых стран мира, ни в одной медицинской классификации дегенеративно-дистрофических заболеваний нет нозологической единицы "остеохондроз позвоночника". С чем это связано, почему у нас и в этом вопросе "свой путь"? В первую очередь следует упомянуть, что имеется несколько не сильно отличающихся друг от друга хорошо известных и понятных отечественных определений остеохондроза, среди которых наиболее распространено предложенное Я.Ю. Попелянским: "остеохондроз (новолат. osteochondrosis: греч. osteon - кость + греч. chondros - хрящ + лат. - osis) позвоночника - полифакторное дегенеративное заболевание позвоночно-двигательного сегмента, первично поражающее межпозвонковый диск, а вторично - другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему" [1-4].
Парадигма "остеохондроза" с легкой подачи отечественных неврологов (многие из которых в дальнейшем были переименованы в вертебрологов - медицинская специальность, которая в нашей стране не существует и которой не обучают специально) уже более 40 лет властвует над умами практических врачей нашей страны. Результатом этого учения стало то, что сегодня практически любая боль в области спины считается верным признаком пресловутого остеохондроза позвоночника [5]. Происходит это потому, что сам термин "остеохондроз" превратился в синоним неврологического обозначения боли в области спины. При этом желательно (хотя и не обязательно) подтвердить этот "диагноз" при рентгенографии. И он практически всегда подтверждается!
Наличие причинной связи болевого синдрома в спине с патологией позвоночника настолько прочно укоренилось в сознании врачей, что это привело к недопустимому умалению роли клинического обследования больных или неполноценному его проведению [5].
И в самом деле, какой смысл тратить время и силы на тщательное клиническое обследование, если все равно известно, что причина коренится в позвоночном столбе и связана с остеохондрозом позвоночника.
Почему-то авторов - приверженцев теории остеохондроза - не смущает то, что во всем мире, говоря о вертеброгенном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков, спондилоартроз, а вовсе не остеохондроз в нашем понимании. По-видимому, "их остеохондроз" - это что-то отличное от "нашего остеохондроза". В "их" понимании, остеохондроз, хондроз, артроз, выпячивания дисков и грыжи дисков - вовсе не одно и то же, не признаки эволюции одного патологического процесса.
В открытой англоязычной версии энциклопедии Wikipedia остеохондроз определяется "как семейство ортопедических заболеваний суставов, встречающееся у детей и быстро растущих животных (обычно у свиней, лошадей и собак). Они связаны с нарушением (прекращением) кровоснабжения кости, обычно в области эпифиза, приводящим к развитию локализованного остеонекроза, за которым, как правило, следует восстановление кости. Эта патология проявляется как фокальное нарушение энхондральной оссификации, имеющее мультифакторную этиологию". Остеохондроз развивается преимущественно у мальчиков, в первой, реже второй декаде жизни [6].
Еще в одном определении остеохондроз представлен как гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся общими признаками в виде поражения костей незрелого скелета, вовлечения эпифизов, апофизов или эпифизоидных костей и рентгенографическими изменениями в них: фрагментация, коллапс, склероз и часто реоссификация с восстановлением контура кости [7]. Указывается, что, например, позвоночный остеохондроз - болезнь Шейерманна - может быть причиной формирования кифоза верхних отделов спины, вплоть до развития горба [8]. Таким образом, учитывая приведенные определения, действительно, наш остеохондроз и их остеохондроз - это абсолютно противоположные понятия.
Следует учитывать, что если хондроз - это дистрофическое изменение только дискового хряща, то остеохондроз - дистрофическое изменение диска и прилежащих к нему тел позвонков. (Хотя, наверное, в соответствии с нашим определением правильнее было бы назвать эту патологию хондроостеозом, учитывая эволюцию процесса - первичность патологии межпозвонкового диска с последующим вовлечением в процесс тел позвонков.) Хотелось бы отметить также, что грыжи дисков могут образоваться только при разрыве диска, причем в любом возрасте, но чаще у молодых людей и даже детей и редко у пожилых, у которых диск ослаблен дистрофическим процессом.
Грыжа диска у большинства пожилых людей, - как правило, случайная находка патологии, приобретенной в молодом возрасте, так как содержимым грыжи является пульпозное ядро, в пожилом возрасте фиброзированное, которое практически не может выпадать через разрыв диска [5].
Таким образом, предположение о том, что грыжа диска является результатом "дегенеративно-дистрофического" процесса, вызывает большие сомнения. Практически каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль, локализующуюся чаще всего между нижним краем XII пары ребер и ягодичными складками, т. е. в нижней части спины (боль в нижней части спины (БНС)), реже в других ее отделах (шейном и грудном).
Острая боль в спине обычно (до 90% случаев) носит характер доброкачественного, саморазрешающегося в течение 1 мес процесса, в остальных случаях она становится хронической. Причин хронизации боли может быть несколько, однако основными считают развитие и прогрессирование какой-либо патологии и неадекватное лечение самой острой боли.
О широкой распространенности стойкой патологии позвоночника и околопозвоночных тканей, как правило, сопровождающейся болевым синдромом, свидетельствует и то, что у 45,5 (2001 г.) - 32% (2005 г.) российских больных, впервые признанных инвалидами в связи с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС - XIII класс МКБ-10), причиной инвалидности оказывались различные дорсопатии, т. е. патологические процессы в спине [9].
Синдром БНС (англоязычное название - Low back pain) как диагноз находится в XIII классе МКБ-10 [10] в разделе "Дорсалгия" (М54; см. приложение), регистрационный код - М54.5. Здесь же представлены цервикалгия (М54.2) и боль в грудном отделе позвоночника (М54.6), а также радикулопатия (М54.1), ишиас (М54.3), люмбаго с ишиасом (М54.4). Причем, как указано в комментарии, "критерием исключения из данной статистической рубрики для всех названных болевых синдромов являются поражения/смещения межпозвонкового диска и спондилез" (выделено нами. - Авт.). Этим подчеркивается возможность появления боли в спине без "морфологического субстрата", т. е. без видимых изменений в самом позвоночнике.
БНС является по сути симптомом, появляющимся при развитии большого числа патологических процессов в органах грудной и брюшной полости, малом тазу и структурах позвоночника; кроме того, она может быть психогенной. Но чаще всего причину БНС установить не удается. Она сопровождается мышечным напряжением, нередко - наличием болезненных точек. Поэтому в других странах широко распространенная классификация, направленная на оптимизацию оказания медицинской помощи при БНС, различает специфическую, радикулярную и неспецифическую БНС [11, 12].
Специфическая боль в спине является симптомом определенного заболевания, нередко - тяжелого и даже угрожающего жизни (онкологического, включая метастазы в позвоночник; инфекционного - туберкулез, остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс и др.; воспалительного, - например, анкилозирующий спондилит и другие спондилоартриты; травматического и остеопоротического перелома позвонка; аневризмы брюшной аорты; гинекологических, урологических и почечных заболеваний; стеноза позвоночного канала и синдрома "конского хвоста" и др.). Специфической БНС часто сопутствуют характерные для основного заболевания "знаки угрозы" ("red flags"), помогающие врачу заподозрить у пациента наличие серьезной патологии и целенаправленно обследовать его (предпочтительнее с привлечением соответствующего специалиста) для установления правильного диагноза и проведения лечения.
Радикулярная (корешковая) БНС, включая ишиалгический синдром, является следствием сдавления спинномозгового корешка. Ведение больных с радикулярной БНС - прерогатива невролога, при особых показаниях требуется участие нейрохирурга. На практике же такие пациенты часто прибегают к помощи мануальных терапевтов.
И, наконец, самая частая, неспецифическая, БНС не связана с какими-либо висцеральным заболеванием, серьезной патологией позвоночника, спинного мозга и его корешков. Многие современные, в основном зарубежные, авторы подчеркивают, в частности, отсутствие параллелизма между наличием рентгенологических признаков дегенеративных изменений в позвоночнике, с одной стороны, и появлением или интенсивностью БНС - с другой [11-15].
Р.Л. Гэлли и соавт. утверждают: "Аксиома: только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими признаками дегенеративного поражения позвоночника имеются клинические проявления заболевания" [16].
(с этим утверждением авторов категорически невозможно согласиться, т.к. ранее было отмечено про специфическую БНС, которая не всегда имеет на ранних стадиях развернутую клиническую картину)
Однако в отечественной литературе до настоящего времени роль нарушения биомеханики двигательного акта и дисбаланса мышечно-связочно-фасциального аппарата в развитии дорсалгий обсуждается лишь при отсутствии рентгенологических признаков дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике [18], которые рассматриваются как закономерная основа большинства не только корешковых, но и других болевых эпизодов в спине.
Вся патология собственно позвоночника и формирующих его структур (кроме травм) представлена в МКБ-10 рубрикой "Дорсопатии" (М40-М54; см. приложение). В нее включены основные "Спондилопатии" - "Анкилозирующий спондилит" (М45) и "Спондилез" (М47). Последний также обозначен как "Артроз, или остеоартроз позвоночника и дегенерация дугоотростчатых суставов". В разделе "Другие дорсопатии" (М50-М54), помимо "Дорсалгии", о которой говорилось выше, подробно дана классификация "Поражений межпозвонковых дисков" (М50) в различных отделах позвоночника, включая их дегенерацию, смещение и узлы (грыжи) Шморля, как сопровождающиеся, так и не сопровождающиеся неврологическими проявлениями (миелопатия, радикулопатия).
А где же столь любимый отечественными врачами, в основном неврологами, "остеохондроз", т. е. диагноз, который обычно ставят в поликлиниках большинству больных с синдромом БНС? Попытка отыскать этот диагноз в VI статистическом классе МКБ-10 ("Болезни нервной системы") оказывается безуспешной: такого термина там нет. Интересно, что, изучив талоны посещения врача поликлиническими больными из 4 областей РФ, отнесенных к вышеуказанному XIII статистическому классу БКМС, за 1998 г. (всего проанализировано 55 623 талона), мы установили, что доля талонов с диагнозами "остеохондроз; обострение остеохондроза" составила более 54% [19]. Полагаем, что к настоящему времени она, к сожалению, не снизилась. Обратил на себя внимание факт, что этот диагноз кодировался статистиками либо как "Спондилез и связанные с ним состояния", либо как "Болезни межпозвонковых дисков", либо как "Другие болезни шейного отдела позвоночника" или "Неуточненные болезни позвоночника". Итак, медицинским статистикам приходилось определенным образом приспосабливать традиционный диагноз "остеохондроз" к терминам и рубрикам МКБ.
В разделе "Деформирующие дорсопатии" МКБ-10 (М40-М43), кроме кифоза, лордоза, сколиоза, находим, наконец, "Остеохондроз позвоночника" (М42). К нему отнесены "Ювенильный остеохондроз позвоночника" - болезнь Шейерманна - поражение апофизов позвонков (1925) и болезнь Кальве - поражение тел позвонков (1935) вследствие локального нарушения васкуляризации кости (M42.0). Здесь же (что подразумевает их патогенетическую и клиническую близость) находится "Остеохондроз позвоночника у взрослых" (M42.1).
Продолжая изучение MКБ-10, в рубрике "Хондропатии" (M91-M94) обнаруживаем целую серию остеохондрозов. Но все они оказываются "юношескими" (именно остеохондроз, а не остеохондропатия), локализуются в различных костях и носят имена описавших их ученых. Например, остеохондроз подвздошного гребешка (Бьюкенена), головки бедренной кости (Легга-Калве-Пертеса), головки плечевой кости (Хааса), головки лучевой кости (Брейлсфорда), полулунной кости запястья (Кинбека), бугорка большеберцовой кости (Осгуда-Шлаттера) и др. С чем же это связано? Оказывается, остеохондроз (на что хотим еще раз обратить внимание) в MKБ рассматривается как болезнь растущих центров оссификации у детей, начинающаяся как дегенерация или некроз кости с последующей локальной регенерацией или рекальцификацией, носящая различные названия в соответствии с тем, в какой кости она локализуется. В отечественной практике термин "ювенильный остеохондроз", сущность которого приведена выше, произвольно заменен на термин "остеохондропатии", не соответствующий рубрикации [20].
Ясно, что кратко охарактеризованный выше остеохондроз (преимущественно ювенильный), включая остеохондроз позвоночника - болезнь Шейермана и болезнь Калве, а также, скорее всего, и остеохондроз позвоночника у взрослых, - объединенный с ними в единой классификационно-статистической рубрике MКБ-10, не являются аналогом "дегенеративно-дистрофического" поражения структур позвоночника у людей зрелого и пожилого возраста, обозначаемого в России как "остеохондроз".
В некоторых иностранных справочниках (например, в словаре американских неврологов) в разделе "Остеохондроз" отдельно упоминается "межвертебральный (остео)хондроз" как "дегенеративное поражение дисковертебральных сочленений позвоночника с характерными радиографическими проявлениями в виде сужения межпозвоночных промежутков и реактивного склерозирования верхних и нижних поверхностей тел позвонков". Таким образом, в данном контексте термином "остеохондроз позвоночника" обозначается рентгенологический симптомокомплекс, а не клинически определенное заболевание.
В современной зарубежной литературе термин "остеохондроз позвоночника" (исключая ювенильный остеохондроз) фактически отсутствует в отличие от чрезвычайно широкого его использования, даже без уточнения того, что речь идет о позвоночнике, в практике отечественных врачей.
Откуда же в отечественной медицинской практике появился остеохондроз? В основу учения о дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника легли патологоанатомические исследования Ch.G. Schmorl и его школы (1928), предложивших обозначать изменения в межпозвонковом диске и прилежащих к нему телах позвонков как межкорпоральный остеохондроз (osteochondrosis inter-corporalis), в 1858 г. G. Reiner назвал остеохондрозом дегенерацию межпозвонкового диска, а в 1897 г. R. Beneke, обнаружив различные дистрофические изменения в позвоночнике, обозначил их собирательным термином "спондилез". В 1933 г. Hildebrandt ввел более расширенный термин "остеохондроз позвоночника", имея в виду, однако, прежде всего распространенные дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков.
В отечественном учении об остеохондрозе выделяется несколько стадий: 1 - появление трещин во внутренних слоях фиброзного кольца межпозвонкового диска и в студенистом ядре; 2 - дальнейшее разрушение фиброзного кольца и ухудшение фиксации позвонков между собой, ведущее к их нестабильности; 3 - разрыв фиброзного кольца и образование грыж диска; 4 - распространение дегенера-тивного процесса на желтые связки, межостистые связки и другие образования позвоночника, дальнейшее уплощение, рубцевание и фиброз межпозвонкового диска. Параллельно обычно развивается артроз в межпозвонковых и унковертебральных суставах (называемый спондилоартрозом). В то же время спондилоартроз (с эпитетом "деформирующий") рассматривается и более широко - как поражение межпозвонковых суставов, а также суставов между С1 и С2 и атлантоокципитальных сочленений в виде дегенерации суставного хряща, субхондрального остеосклероза и оссификации параартикулярных тканей. Рентгенологически при этом обнаруживаются уменьшение ширины суставной щели, субхондральный остеосклероз и краевые костные разрастания [21].
В свою очередь спондилез, рассматриваемый как англоязычный эквивалент остеохондроза, определяется одними авторами как процесс избыточного подсвязочного костеобразования под передней продольной связкой - спондилезный остеофитоз [22], не связанный с дистрофическими изменениями межпозвонкового диска и не имеющий отношения к собственно продольной связке, а другими - как обызвествление передней продольной связки на ограниченном участке [21].
Наиболее дифференцированное разделение рентгенологических проявлений дистрофического поражения позвоночника представила еще в 1961 г. Н.С. Косинская, выделив остеохондроз, спондилез, хрящевые грыжи (Шморля), обызвествление диска, фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье), деформирующий артроз межпозвоночных и реберно-позвоночных суставов и др. [23].
Особую терминологическую (и не только!) путаницу внесло использование термина "остеохондроз" не только для обозначения обнаруживаемых рентгенологических изменений в позвоночнике (сужение межпозвонковой щели, субхондральный склероз кости, краевые остеофиты и др.), но и в качестве синонима связываемой с ними неврологической патологии. Так, известный отечественный невролог-вертебролог (!) Я.Ю. Попелянский (см. выше данное им определение остеохондроза) связывает остеохондроз с практически обязательной неврологической симптоматикой. Он пишет: "Позвоночник - это не только позвонки, суставы, диски, связки, это еще и сложно иннервируемые мышцы данного органа. Соответствующие изменения в нервной системе (с момента включения патологии позвоночно-двигательных сегментов) во всех случаях будут вертеброгенными" [2]. Я.Ю. Попелянский разработал клиническую классификацию синдромов остеохондроза позвоночника, разделив их на компрессионные, рефлекторные и миоадаптивные. В статье, посвященной 80-летнему юбилею ученого, указывается, что, защитив в 1963 г. докторскую диссертацию "Шейный остеохондроз", "он положил этим начало научной эпопеи по изучению остеохондроза позвоночника... и создал (отечественную) вертеброневрологическую школу" [3]. Эта "эпопея" продолжается до настоящего времени!
Остеохондроз позвоночника в отечественном справочнике "Вертебрология в терминах, цифрах и рисунках" (2005) [21] определяется как "исторически сложившийся термин (выделено нами. - Авт.), используемый для обозначения дегенеративно-дистрофического поражения межпозвонкового диска и субхондральных отделов позвоночника". Еще раньше в руководстве "Остеохондроз позвоночника" Н.М. Жулев и соавт. указывали, что в литературе, в основном рентгенологической, для обозначения невоспалительных, дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике используются, кроме остеохондроза, и другие термины - спондилез, хондроз, дискоз, дископатии, деформирующий артроз межпозвонковых и реберно-позвоночных суставов, спондилоартроз и др. [4].
Однако авторы отмечают, что для всех этих изменений "традиционно установилось наименование - остеохондроз" (выделено нами. - Авт.). Следовало бы подчеркнуть, что эта "традиция" поддерживается именно отечественными спе-циалистами, главным образом невропатологами и вертебрологами (представителями не признанной в нашей стране медицинской специальности). Близкую позицию можно найти и в высказывании В.Ф. Кузнецова: "Традиционно все разнообразные дистрофические процессы (в позвоночнике) обозначаются термином "остеохондроз" (в англоязычной литературе - "спондилез")" [24].
И, что принципиально важно, одно дело - интерпретировать и называть обнаруживаемые при рентгенологических и других современных методах исследования признаки морфологических изменений в структурах позвоночника, а другое - формулировать диагноз при определенных жалобах, чаще всего в связи с болями в спине. Еще раз подчеркнем, что ни в одной из зарубежных стран, ни в одной зарубежной классификации дегенеративно-дистрофических заболеваний нет нозологической единицы "остеохондроз позвоночника". Мы согласны с мнением П.Л. Жаркова о том, что ни "остеохондроз", ни какой-либо иной термин, характеризующий дистрофическое изменение позвоночника, нельзя употреблять в качестве синонима клинического диагноза [25].
И, что принципиально важно, одно дело - интерпретировать и называть обнаруживаемые при рентгенологических и других современных методах исследования признаки морфологических изменений в структурах позвоночника, а другое - формулировать диагноз при определенных жалобах, чаще всего в связи с болями в спине. Еще раз подчеркнем, что ни в одной из зарубежных стран, ни в одной зарубежной классификации дегенеративно-дистрофических заболеваний нет нозологической единицы "остеохондроз позвоночника". Мы согласны с мнением П.Л. Жаркова о том, что ни "остеохондроз", ни какой-либо иной термин, характеризующий дистрофическое изменение позвоночника, нельзя употреблять в качестве синонима клинического диагноза [25].
Кроме того, незнание как рентгенологами, так и клиницистами признаков дистрофических изменений позвоночника (хондроз, остеохондроз, спондилоартроз, спондилоз, фиксирующий гиперостоз и др.) ведет к гипердиагностике: эти виды патологии находят там, где их нет. Нередко остеохондрозом называют все перечисленные дистрофические изменения в силу незнания различий между ними. К остеохондрозу по недоразумению относят и грыжу диска, которая является следствием его разрыва, причем, как правило, нормального диска, а не измененного дистрофическим процессом. Поэтому называть грыжу диска остеохондрозом так же неверно, как разрыв мениска в коленном суставе - остеоартрозом.
В Информационно-методическом письме, подготовленном и изданном в 2002 г. МЗ РФ и НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко "Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины" также подчеркивается, что формулировка диагноза не должна строиться на основе этиологии (в случае остеохондроза - недоказанной. - Прим авт.) возникшего нарушения, а призвана отражать конкретное состояние (заболевание), приведшее больного к врачу или явившееся причиной госпитализации. В качестве неправильной формулировки диагноза в письме приводится пример: "Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Ишиалгия. Люмбализация". Правильный диагноз в данном случае должен звучать так: "Люмбаго с ишиасом на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (выделено нами. - Авт.). Люмбализация. (код М54.4)" [26]. Таким образом, даже авторы этого методического письма находились под гипнотическим влиянием парадигмы отечественного "остеохондроза"!
Заметим, что Международная ассоциация вертеброневрологов рекомендует в случаях появления соответствующих клинических симптомов пользоваться обобщающим термином "вертебральные дисфункции" [27] (которого, кстати, тоже нет в МКБ-10). Споры по поводу наименований дистрофических изменений позвоночника и ассоциируемой с ними клинической симптоматики длятся не одно десятилетие. Попыткой их разрешения и достижения консенсуса является предложение некоторых ученых (А.И. Федин, Н.А. Шостак и др.) [18,28] заменить бытующий в России термин "остеохондроз" на термин "дорсопатии", якобы в соответствии с МКБ-10. Однако нам и это предложение кажется некорректным, ибо, как указано выше, "Дорсопатии" с позиции обязательной для всех МКБ-10 объединяют всю нетравматическую вертебральную патологию, включая болевые синдромы, воспалительные и невоспалительные поражения позвоночника, его приобретенные деформации и др., представляющие отдельные нозологические или клинико-патогенетические сущности. От такого неправильного использования группового понятия "дорсопатия" в качестве заключительного диагноза предостерегает и цитируемое выше Письмо МЗ РФ и НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко [26], так как это понятие не подлежит кодированию в соответствии с рубрикацией МКБ-10, поскольку охватывает целый блок трехзначных рубрик (М40-М54). Подчеркивается, что диагноз должен четко указывать на конкретную нозологическую форму, подлежащую кодированию.
Таким образом, термин "остеохондроз" обозначает различные понятия у разных специалистов и в разных странах. В созданной и утвержденной ВОЗ МКБ-10 к остеохондрозу относятся, прежде всего, поражения костей и суставов у детей и подростков, являющиеся, по сути, следствием локальных ишемических некрозов, часто склонных к последующей регенерации с восстановлением контуров и функции суставов.
Термин "остеохондроз", применяемый для обозначения иных, в частности "дегенеративно-дистрофических", изменений именно в позвоночнике, усугубляющихся по мере взросления и старения человека, изначально и по существу относится лишь к патологии межпозвонковых дисков и отражает их морфологические и/или рентгеноанатомические изменения. Однако он "традиционно" использу-ется в нашей стране, во-первых, для обозначения не только межпозвонковых (дисковых), но и всех выявляемых невоспалительных изменений в структурах позвоночника, которые упоминались выше, что некорректно.
И, во-вторых, в любом случае остеохондроз, даже с указанием в диагнозе, что это остеохондроз позвоночника, не является (или не должен являться) клиническим понятием. Однако отечественные неврологи, другие специалисты и врачи общей практики отождествляют термин "остеохондроз" с большинством вертебральных и паравертебральных клинических синдромов. К последним относится и неспецифическая БНС, при которой доказано отсутствие непосредственной связи между широко распространенными в популяции дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике и возникающими болевыми ощущениями в спине. Поэтому остеохондроз в соответствии с выставляемыми больным диагнозами оказывается самым распространенным "заболеванием" среди всех болезней суставно-костно-мышечной системы в России.
Ответ на вопрос, каким единым термином следует российским врачам заменить термин "остеохондроз", а также целесообразно ли к этому стремиться, требует обдуманного и дифференцированного подхода.
В частности, этот термин может быть сохранен для обозначения стадиийных морфологических изменений в межпозвонковых дисках, обычно существующих бессимптомно и выявляемых рентгенологически. Но он не может быть аналогом всех клинических нарушений и клинических проявлений дорсопатий. Нельзя любую боль в спине бездумно обозначать как остеохондроз, что, к сожалению, широко практикуется в амбулаторной практике России и ведет к искажению клинических и статистических представлений о многообразии дорсальной патологии, как специфической, так и неврологической (радикулярной), особенно неспецифической. В этом плане определенным ориентиром при формулировке диагноза должны быть термины, используемые в МКБ-10, в соответствии с которыми проводятся кодирование и статистическая регистрация диагноза. В частности, мы считаем, что наиболее распространенный синдром неспецифических болей в пояснице так и должен называться (во всяком случае, пока ему не найдено более конкретное наименование) - "боль внизу (или в нижней части) спины - БНС" (М54.5). Однако нельзя не признать, что данный термин не вполне соответствует традициям отечественной медицины, стремящейся к выявлению этиологической сущности, патогенетических механизмов и определению нозологической принадлежности заболевания (состояния). Думается, что термин "БНС" не является окончательным, но в настоящее время необходим. Надеемся также, что и неврологи, занимающиеся проблемой боли в спине, придут к консенсусу в отношении единой номенклатуры ее проявлений, не противоречащей формулировкам МКБ-10.
Хорошо быть оригинальными и самобытными, но врачам следует разговаривать на одном языке, чтобы однозначно понимать суть используемых терминов. Однако существующая неразбериха в обозначении различных проявлений дорсопатий, "скрывающихся" в России под термином "остеохондроз", не способствует одинаковому пониманию и обозначению единой для населения всех стран патологии.
Ревматологи могут поделиться с другими специалистами успешным опытом наведения терминологического порядка в обозначении ряда ревматических заболеваний. Например, в середине ХХ в. развитие отечественной ревматологии нередко сопровождалось введением оригинальной терминологии, часто в соответствии с распространенными в те годы теоретическими постулатами.
Так, хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание суставов с деструкцией и нарушением функции называлось в те годы "инфекционным неспецифическим полиартритом" (сокращенно - "инфектартрит"), тогда как во всем мире оно было известно как ревматоидный артрит (РА) и именно так было представлено в МКБ тех лет (8-й и 9-й пересмотры).
Однако отечественные ревматологи по мере углубления знаний в данной области и расширения деловых контактов с зарубежными коллегами пришли к пониманию неадекватности такого "оригинального" присвоения нового имени давно известному ревматическому заболеванию и стали использовать общепринятый термин - "РА". Таким образом, был наведен порядок в оформлении диагноза и регистрации больных РА и, что важно, были созданы условия для плодотворного международного сотрудничества по этой проблеме.
Еще один пример. В СССР в ревматологии традиционно использовался термин "ревматизм" применительно к известному воспалительному заболеванию детей и подростков, развивающемуся в связи с носоглоточной инфекцией в-гемолитическим стрептококком группы А и поражающему суставы, кожу, нервную систему и, главное, сердце с формированием клапанных пороков. Был организован Институт ревматологии, призванный бороться с этим недугом.
Вместе с тем термин "ревматизм" во всем мире ассоциировался с различной воспалительной и невоспалительной патологией мягких тканей опорно-двигательного аппарата, обычно сопровождающейся болевыми ощущениями. Кстати, именно такое значение заложено в название одного из самых известных американских ревматологических журналов "Arthritis and Rheumatism". А наш "ревматизм" за рубежом и в МКБ имел названия - "ревматическая лихорадка" (РЛ), "острая ревматическая лихорадка" (ОРЛ) и "хронические ревматические болезни сердца" (ХРБС).
Неправильная терминология приводила к диагностической путанице и способствовала гипердиагностике "ревматизма", проблемы которого были не понятны зарубежными коллегам. Только с конца 90-х годов, после введения в России МКБ-10, направленного, в частности, на обеспечение межрегиональной и международной сопоставимости статистических данных о заболеваемости и причинах смерти населения, у нас повсеместно начали внедряться международные термины - "РЛ", "ОРЛ" и "ХРБС".
Этот процесс потребовал большой разъяснительной и образовательной работы среди ревматологов и врачей общей практики на местах, которую в те годы осуществляли в основном головной Институт ревматологии АМН СССР и главный внештатный ревматолог МЗ РСФСР акад. В.А. Насонова. Данной проблеме были посвящены рабочие совещания, конференции и многочисленные публикации в отечественных медицинских журналах.
Завершением этой работы явилась коллегиально подготовленная ведущими ревматологами России под руководством Института ревматологии "Классификация и номенклатура ревматической лихорадки", принятая в 2003 г. Конгрессом ревматологов России и включившая в себя формулировки критериев диагноза ОРЛ и ХРБС и современную терминологию [29]. К настоящему времени эта "перестройка" завершена, российские ревматологи говорят на одном языке друг с другом и с зарубежными коллегами.
Темы наших научных разработок, посвященных не таинственному "ревматизму", а известным во всем мире РЛ, ОРЛ и ХРБС, стали понятны и интересны ревматологам других стран. Параллельно отмечена очень важная закономерность: за последние годы существенно снизились официальные показатели заболеваемости бывшим "ревматизмом", а теперь - ОРЛ и ХРБС среди населения РФ, что мы связываем также с совершенствованием и унификацией диагностики и правильной статистической регистрацией болезни в соответствии с терминологией и рубрикацией МКБ-10.
Нам представляется, что подобную серьезную работу необходимо провести и в отношении термина "остеохондроз" (позвоночника), который не может отождествляться с той клинической картиной и тем каскадом патологических процессов, которые ему приписывают отечественные врачи.
Хотелось бы также отметить, что умозрительные утопические учения приносят вред медицине и больному, поскольку, создавая видимость научной обоснованности, тормозят развитие действительно продуктивных научных исследований. Ярким примером этого может служить отечественное изобретение - учение об остеохондрозе как причине не только всех болей в области позвоночника, но и практически всех болевых синдромов в опорно-двигательной системе [5]. Осознавая всю меру ответственности за столь жесткую критику учения об остеохондрозе и, опосредовано, его приверженцев, авторы хотят напомнить известное высказывание Овидия: "Tempora mutantur et nos mutantur in illis" - Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними".
Литература
1. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т.2,ч.1.Йошкар-Ола,1983;359 с.
2. Попелянский Я.Ю. Неврозы и остеохондрозы - самые распространенные мультифакториальные болезни человека. Вертеброневрология 1992;2:22-6.
3. Профессор Яков Юрьевич Попелянский (К 80-летию со дня рождения). Неврол вестн 1998;1-2.
4. Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника. Рук-во для врачей. СПб.,1999;3-9.
5. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубнов-ский С.М. "Поясничные" боли. М.: ОАО "Оригинал", 2001;144.
6. Osteochondrosis. htth://en.wikipedia.org/wiki/ Osteochondrosis
7. Ytrehus B., Carlson C.S., Ekman S. Etiology and pathogenesis of ostheochondrosis. Vet Pathol 2007;44(4):429-48.
8. Scheuermann's Disease-Orthogate-Improving orthopedic care, education and research with Internet technologies. Retrieverd on 2008-11-17.
9. Эрдес Ш., Фоломеева О.М. Инвалид-ность взрослого населения России, обусловленная ревматическими заболевани-ями. РМЖ, 2007;15(26):1946-50.
10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр (МКБ-10).ВОЗ1995;1(1):643-98.
11. Неспецифическая боль в нижней час-ти спины. Диагностика, лечение, преду-преждение. Клин. рекоменд. М.: ООО "Комплекс Сервис", 2008;3-70.
12. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl. 2):S169-S191. Chapter 3.
13. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15 (Suppl. 2):192-S300. Chapter 4.
14. Chju R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain. Am Int Med 2007;147:478-91.
15. Rowe L.J. Imaging of mechanical and degenerative syndromes of the lumbar spine. Clinical anatomy and management of low back pain. G.F. Giles, Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997;275-313.
16. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.В. Неотложная ортопедия. Позвоночник. М.: Медицина, 1995;59-66.
17. Bratton R.L. Assessment and manage-ment of acute low back pain. Am Family Phys 1999;60(8):2299-308.
18. Федин А.И. Дорсопатии (классифи-кация и диагностика) www.zhuravlev.info/modules.php ? name .News& file=article& sid=41
19. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. и др. Анализ структуры XIII класса болезней. Рос рев-матол 1998;1:2-7.
20. Остеохондроз. Остеохондропатии. БМЭ, т.18. М.:Сов. энциклопедия, 1982;46-59.
21. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. СПб.: Элби-СПб., 2005;7-171."
22. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. М.: Медицина, 1994.
23. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. Л.: Медгиз, 1961;202 с.
24. Кузнецов И.Ф. Вертеброневрология. Клиника, диагностика, лечение заболе-ваний позвоночника. Минск: Книжный дом, 2004;5-16.
25. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. Поясничные боли. М.Юниартприм, 2000; 132 с.
26. Использование Международной ста-тистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, деся-того пересмотра
(МКБ-10) в практике отечественной медицины. Информационно-методическое письмо МЗ РФ, НИИ соц. гигиены, экономики и управл. здравоохранением им. Н.А. Семашко. М., 2002;3-41.
27. Левит К., Вольф Т.Д. Замечания к терминологии вертебральных расстройств и нарушений функции опорно-двигательного аппарата. Вертеброневрология 1993;1:9-11.
28. Шостак Н.А. Дорсопатии - совер-шенствование терапевтических возмож-ностей. Труд пациент 2006;10:30-36. 29.Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. Современная классификация и но-менклатура ревматической лихорадки. Клин мед 2004;8:61-6.
Комментариев нет:
Отправить комментарий